Ci vediamo domani in Piazza del Popolo.

Una conversazione con Cecilia Guariglia

Una delle sindromi più affascinanti della neuropsicologia è il neglect o eminegligenza spaziale unilaterale. Si tratta di un disturbo tipicamente causato da lesioni dell'emisfero destro del nostro cervello (per ictus, traumi, tumori, malformazioni), che includono il lobo parietale.

Nel neglect il paziente usualmente trascura la parte controlesionale dello spazio (dato che la lesione tipica è nell'emisfero destro, lo spazio negletto è alla sinistra del paziente). Quindi tutto quello che si trova a sinistra non viene percepito, rappresentato, afferrato.

Il neglect è diagnosticato dal neuropsicologo dopo un accurato esame clinico e psicometrico.

Esistono diversi tipi di neglect che possono presentarsi associati in uno stesso paziente oppure dissociati l'uno dall'altro, a seconda della localizzazione e dell'estensione della lesione:

• percettivo-attentivo, manca la consapevolezza per gli oggetti e gli stimolivisivi o uditivi presenti nell'emispazio sinistro raggiungibile (spazio peripersonale). Le prove classiche per individuarlo sono i giudizi percettivi e le descrizioni di scene (non richiedono risposte motorie) oppure i test di bisezione o cancellazione, la copia di disegni, l'osservazione quotidiana - ad es. quando il paziente mangia, prende solo il cibo nella metà destra del piatto - (non richiedono risposte motorie)

• rappresentazionale, manca la consapevolezza per tutti i dettagli presenti nella metà sinistra di una scena (o figura o mappa) immaginata (spazio immaginativo). Le prove per identificarlo sono l'evocazione di un ambiente ad es. una stanza o una piazza (non richiedono risposte motorie), il disegno spontaneo o a memoria (richiedono risposte motorie) oppure l'osservazione del paziente durante gli spostamenti lungo un percorso.

• coproreo, manca la consapevolezza per l'emilato sinistro del proprio corpo (spazio personale) e così il paziente può arrivare a trascurare e non usare il suo stesso braccio sinistro, che non ha nessuna difficoltà di movimento.

Il neglect non dipende da un deficit visivo o uditivo, motorio o di memoria, ma dal fatto che i contenuti dell'emispazio sinistro non raggiungono la consapevolezza (ad es. nel descrivere i negozi di Corso Italia ad Arezzo, se ho alle spalle via Roma ignoro Luisa Spagnoli e via dicendo ma elenco Banca Etruria ecc., mentre se mi metto di fronte a via Roma trascuro Banca Etruria con i manifestanti di questi giorni e via dicendo ma elenco Luisa Spagnoli).

Un processo che ha a che fare non con la dimensione spaziale ma con quella temporale è la memoria prospettica, il ricordarsi di ricordare.

Sappiamo bene che la memoria retrospettiva riguarda tutti i nostri ricordi del passato, è il nostro archivio personale.

La memoria prospettica riguarda invece i ricordi del futuro, cioè tutte quelle azioni o intenzioni che abbiamo pianificato e che dovremo svolgere in un dato momento (ora, giorno, mese, anno), è la nostra agenda personale.

È ancora poco studiata, anche per le difficoltà metodologiche che comporta, e sarà, quindi, importante comprenderne meglio il funzionamento.

Ho parlato di neglect e memoria prospettica – di spazio e tempo - con Cecilia Guariglia, riferimento internazionale per gli studi sulla rappresentazione spaziale e sulla navigazione ambientale.

Guariglia è Professore Ordinario di Psicologia all'Università La Sapienza di Roma, Responsabile del Laboratorio di Neuropsicologia dei Disturbi VIsuo-spaziali e della Navigazione – Di.Vi.Na. - presso la Fondazione Santa Lucia IRCCS e Direttore della Scuola di Specializzazione in Neuropsicologia della Sapienza.

Inoltre, tengo ad aggiungere che Cecilia è nata a Salerno, è una cittadina attiva e social.

Ed è stata davvero generosa e rapidissima nei nostri scambi di messaggi per vari mezzi.

1. A 37 anni dalla prima descrizione del neglect rappresentazionale (Bisiach e Luzzatti 1978), assieme a Giorgia Committeri, Laura Piccardi e Gaspare Galati, hai esaminato in un ampio gruppo di persone colpite da ictus nell'emisfero destro le caratteristiche differenziali del neglect: percettivo e rappresentazionale. Quali sono gli aspetti innovativi che avete dimostrato e che legame c'è tra Piazza del Popolo e la giunzione temporo-parietale destra?

Lo studio dei correlati neurali del neglect rappresentazionale è il punto di arrivo di una serie di studi sul neglect rappresentazionale iniziata negli anni ‘90. Dopo che con una serie di studi su casi casi singoli e di gruppo avevamo dimostrato la doppia dissociazione tra sintomi, questo studio dimostra che aree cerebrali distinte sono alla base delle due forme di neglect. In particolare, dimostra che il neglect rappresentazionale deriva da una lesione della giunzione temporo-parietale, un’area che negli ultimi anni è stata dimostrata essere coinvolta nella rappresentazione egocentrica dello spazio. La rappresentazione egocentrica è la rappresentazione dell’ambiente che utilizziamo per eseguire spostamenti nell’ambiente e seguire percorsi.

Fig. 1 A) Behavioural assessment of representational neglect for places.

2. Per quali ragioni è importante distinguere tra neglect percettivo e rappresentazionale, per lo spazio e per gli oggetti? L'accesso alla consapevolezza degli stimoli disposti lungo un asse orizzontale è determinato da diversi schemi di riferimento. Ci sono diverse aree del cervello che elaborano queste informazioni e che, se selettivamente danneggiate, danno origine a diversi tipi di neglect?

Domanda complessa che richiede una risposta in più punti. Cercherò di essere sintetica, a patto che mi si perdoni l’eccessiva semplificazione e il trascurare alcune informazioni.

Innanzitutto, io credo che la distinzione non vada fatta tra spazio ed oggetti, ma tra tipi diversi di spazio. La distinzione a cui mi riferisco era già stata descritta da Peterson e Zangwill e da Halligan e Marshall ed è essenzialmente una distinzione “funzionale” basata sull’ “uso” che facciamo dello spazio. C’è uno spazio “navigazionale” che è l’ambiente in cui viviamo e ci muoviamo, l’ambiente dello studio in cui mi trovo ora, ma anche quello dell’edificio che contiene lo studio, della città in cui si trova l’edificio, etc. etc. E’ uno spazio la cui rappresentazione è finalizzata a permettere all’individuo di raggiungere le proprie mete seguendo il percorso ottimale.

C’è poi uno spazio di reaching o peripersonale che è costituito da tutto ciò che si trova ad una distanza raggiungibile dall’individuo senza che questi modifichi la sua posizione nell’ambiente (per intenderci la scrivania a cui sono seduta, la libreria alla sua destra e il classificatore posto sotto la scrivania). E’ questo uno spazio la cui rappresentazione è finalizzata a permettere all’individuo il raggiungimento e la manipolazione di oggetti.

Questi due tipi di rappresentazione non sono diversi solo dal punto di vista funzionale (in uno ci spostiamo/navighiamo, nell’altro prendiamo e manipoliamo oggetti), ma richiedono anche elaborazioni in parte diverse. Oltre alle informazioni visive ed acustiche, la rappresentazione dello spazio navigazionale elabora anche informazioni vestibolari, optic flow, informazioni metriche e temporali sulle distanze percorse, ed informazioni propriocettive relative agli spostamenti dell’individuo nell’ambiente, mentre la rappresentazione dello spazio di reaching elabora informazioni sui movimenti degli arti superiori e i movimenti fini delle mani, nonché informazioni tattili su tessitura e temperatura degli oggetti.

Una lesione cerebrale può danneggiare in modo selettivo la rappresentazione dello spazio navigazionale ed in questo caso l’individuo ha difficoltà ad immaginare i luoghi familiari, come Piazza del Duomo o la propria casa, ma non gli oggetti. Se invece la lesione danneggia la rappresentazione dello spazio di reaching, l’individuo avrà difficoltà ad immaginare oggetti ma non luoghi.

Per quanto riguarda gli schemi di riferimento, io credo che alla base di ogni tipo di rappresentazione dello spazio, inclusa quella dello spazio corporeo, ci sia sempre un frame di riferimento egocentrico basato sulla midline soggettiva; la rappresentazione dello spazio navigazionale, però, integra questo frame di riferimento con le mappe cognitive (rappresentazioni allocentriche dell’ambiente).

I diversi tipi di rappresentazione dello spazio, richiedendo l’elaborazione di tipi diversi di informazioni, sono elaborate da sistemi diversi ed in gran parte segregati anche a livello neurale, la cui lesione corrisponde a forme distinte di neglect.

Fig. 2 e VLSM. Coloured patches show voxels above the

FDR-corrected z-thresholds for the three assessed forms of

neglect. pTPJ= Posterior Temporo-Parietal Junction, MFG=

Middle Frontal Gyrus, AG= Angular Gyrus, SMG= Supra-

marginal Gyrus, STG= Superior Temporal Gyrus, MTG=

Middle Temporal Gyrus.

3. Dal punto di vista cognitivo, se esiste un neglect per lo spazio percepito e un neglect per lo spazio immaginato allora il meccanismo sottostante non è unico oppure c'è un rapporto più complesso tra percezione, immaginazione e attenzione?

A mio avviso c’è un rapporto complesso e non una dicotomia percezione/immaginazione. Attenzione, percezione ed immaginazione sono processi modulati dalle intenzioni dell’individuo: pensa ad esempio alla capacità che abbiamo di ignorare stimoli quando siamo concentrati in un compito o a quante volte non “vediamo” un particolare di una scena perché attratti da qualcos’altro. La dicotomia, casomai, è tra navigazione ed azione. Infatti, un paziente con neglect rappresentazionale può descrivere correttamente ciò che c’è sulla destra e sulla sinistra di una piazza se il compito è contare quante panchine ci sono, ma negligere quelle alla sua sinistra quando gli si chiede di sedersi su quella più vicina. Viceversa, un paziente con neglect per lo spazio di reaching (quello che nei nostri articoli chiamiamo neglect percettivo) ignora le panchine a sinistra quando gli si chiede di contare quante ce ne sono in una piazza, ma potrebbe andare a sedersi su quella a sinistra se è la più vicina.

4. Una persona che ha un'immagine a metà di Piazza del Popolo, può spostarsi in autonomia?

Sia le osservazioni cliniche che gli studi sperimentali (Guariglia e coll, 2005; Nico e coll., 2008; Palermo e coll., 2012) ci hanno dimostrato che i pazienti con neglect rappresentazionale commettono molti errori quando si spostano (ad es., ignorano le svolte a sinistra) e possono “perdersi” anche in ambienti familiari perché non elaborano correttamente le mappe cognitive. Invece, i pazienti che non hanno neglect per lo spazio rappresentazionale, ma solo per lo spazio di reaching di solito non si perdono.

5. Esistono percorsi riabilitativi specifici per il neglect rappresentazionale?

Purtroppo non solo non esistono ancora percorsi riabilitativi specifici, ma anche la valutazione di questo deficit è oggi “negletta”. Infatti, la maggior parte dei protocolli di valutazione neuropsicologica non prevede prove per la valutazione del neglect rappresentazionale o prevede solo prove di rappresentazione di oggetti (O’Clock Test o Disegno a memoria di oggetti).

 

6. Passando a un altro studio che hai condotto assieme a Liana Palermo, Maria Cristina Cinelli, Laura Piccardi, Paola Ciurli, Chiara Incoccia e Laura Zompanti, avete studiato se esiste il cosiddetto 'vantaggio femminile' anche nella memoria prospettica. Dai vostri risultati è emerso che le donne sono più brave degli uomini a 'ricordarsi di ricordare'?

Effettivamente nel nostro studio le donne hanno una memoria prospettica “event-based” migliore degli uomini, ma non differiscono dagli uomini nelle capcità di memoria prospettica “time-based”. Con un esempio, uomini e donne sono altrettanto bravi a ricordare di fare una telefonata dopo 5 minuti, ma le donne sono più brave a ricordare di fare una telefonata quando vedono un telefono.

7. Quali sono le ipotesi interpretative possibili: biologiche, esperenziali?

Domanda da Nobel! Posso non rispondere, così evito di dire “cappellate”? Scherzi a parte, la differenza potrebbe essere nella tendenza delle donne ad essere “verbalizzatori”, cioè ad utilizzare processi verbali più che processi di visualizzazione e tendono ad avere una migliore working memory verbale. Queste tendenze potrebbero facilitare il ricordo delle istruzioni dei test di memoria event-based. In ogni caso, al momento qualunque ipotesi è puramente speculativa.

8. A guardare le date, l'articolo ha avuto un lungo processo prima della pubblicazione. Ci sono stati dei punti contestati dai revisori?

Discussioni sulla statistica psicometrica adoperata e problemi di madre lingua, che sono la prassi quando gli autori sono evidentemente di madre lingua diversa dall’inglese.

9. Il filone di ricerche sulle differenze di genere in ambito cognitivo è molto importante per smontare gli stereotipi che hanno finora prosperato. Stai continuando questi studi con i tuoi collaboratori?

Occupandomi principalmente di rappresentazione dello spazio è inevitabile per me occuparmi anche di differenze di genere, visto che è credenza popolare che le donne siano negate! In alcuni degli studi condotti in collaborazione con l’Aeronautica Militare e l’Università dell’Aquila abbiamo trovato donne più brave degli uomini con lo spazio! Io penso che non ci siano delle vere e proprie differenze di genere, ma differenze di stili cognitivi diversamente distribuiti nei due generi.

10. Puoi descrivere il tuo laboratorio e gli strumenti di lavoro?

Il laboratorio di Neuropsicologia Di.Vi.Na. (Disturbi Visuo-spaziali e della Navigaione) ha due sedi: Dipartimento di Psicologia ell’Università La Sapienza e IRCCS Fondazione Santa Lucia. Del laboratorio fanno parte alcuni cari e vecchi amici, tra cui Laura Piccardi dell’Università dell’Aquila, Liana Palermo dell’Università Magna Graecia, Filippo Bianchini, Maddalena Boccia, Antonella Di Vita. Abbiamo in ognuna delle due sedi una stanza molto grande le cui pareti possono essere completamente coperte da tende per nascondere porte, finestre, interruttori, etc. che possono fungere da punti di riferimento non controllati nelle prove di navigazione. Gli strumenti consistono in una serie di test neuropsicologici classici (Test di Raven, WAIS, test di Corsi, vari test di memoria e di attenzione, etc.), il WalCT che è un test di Corsi camminato sviluppato dal nostro laboratorio per la valutazione della memoria navigazionale, un computer dedicato alle analisi dei dati fMRI, un computer portatile per la somministrazione di test sperimentali.

11. Quanti fondi di ricerca hai a disposizione ogni anno?

Dolenti note! In virtù di una convenzione tra il Dipartimento di Psicologia e la IRCCS Santa Lucia ho la fortuna di collaborare con la IRCCS e di accedere ad alcuni fondi della ricerca corrente che mi permettono di eseguire gli studi di neuroimaging, ma la penuria di fondi pesa davvero tanto! Poi ci sono i fondi di Ateneo a cui si concorre annualmente e l’anno scorso in gruppo con due colleghi del mio Dipartimento abbiamo ricevuto 10000€ (poco più di 3000€ a cranio).

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