Anniversari e risultati memorabili

Ha compiuto 104 anni il 15 luglio ed è ancora attiva al Neuro – Università McGill di Montreal, lo storico istituto di Neuroscienze canadese. In una delle foto pubbliche recenti è ritratta pochi giorni prima di diventare una splendida centenaria mentre guarda alla tv la partita dei mondiali di calcio 2018 tra Colombia e Inghilterra giunte agli ottavi di finale. L’Inghilterra, vincendo ai rigori, passò ai quarti e poi alle semifinali, piazzandosi al quarto posto in un mondiale vinto dalla Francia. Nel 1982 l’Inghilterra, non avendo segnato nella partita contro la Spagna, non raggiunse le semifinali.

 

Brenda Milner è di origine inglese ma ha condotto a Montreal le ricerche pionieristiche che hanno portato a cambiare radicalmente le conoscenze sul funzionamento del nostro cervello e il rapporto tra i due emisferi cerebrali.

 

Nella sua autobiografia del 1998 scrive «non c’era nulla nel mio retroterra che potesse predire una carriera nelle scienze. Sono nata a Manchester, in Inghilterra, nel luglio del 1918, figlia unica di Samuel Langford, critico musicale del Manchester Guardian, e di Leslie Doig […] che aveva 23 anni meno di mio padre, proveniva da una famiglia a pezzi. […] La loro vita insieme era dominata dalla musica, ed è stata un’amara delusione per loro scoprire che non avevo assolutamente alcuna attitudine musicale.»

Quel fatidico 1982, Milner presenta una sintesi dei suoi lavori più importanti sulle funzioni dei lobi frontali, pubblicata su Philosophical Transactions della Royal Society proprio un paio di settimane prima della finale del mondiale che si sarebbe concluso l’11 luglio con il 3 a 1 Italia-Germania e della conseguente esplosione di festeggiamenti rimasti vividi nelle nostre memorie. Si tratta di uno di quegli eventi memorabili di cui ci sembra di ricordare tutti i particolari – dove eravamo, con chi, cosa abbiamo fatto – ma in realtà molti ce li inventiamo ogni volta che ne ricostruiamo il ricordo. Questo accade perché le strutture del nostro cervello che registrano le nostre memorie non funzionano come diari da cui estrarre quella pagina dal passato ma forniscono in più reti le tracce che poi sono riassemblate dall’ippocampo nel momento in cui recuperiamo e riviviamo quel ricordo del nostro passato.

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Neuropsicologi senza titoli: che passione!

Nell'ultimo numero della rivista The Neuropsychologist della Società Britannica di Psicologia, un articolo di Katherine Carpenter e Gus Baker richiama l'attenzione sull'anomalia di questi ignorati professionisti che sono i neuropsicologi.

Nella Società britannica esiste da 20 anni una Divisione di Neuropsicologia ed è stato creato un Registro specialistico di Neuropsicologi Clinici al quale ci si iscrive su base volontaria, dopo che la Divisione e altri due gruppi di lavoro di Neuropsicologia Clinica abbiano verificato i titoli, le competenze e le esperienze nel settore del richiedente.

Le competenze neuropsicologiche consistono nell'integrare le basi della neuroanatomia, della neurofisiologia e dello sviluppo del cervello con le conoscenze e l'esperienza di diverse e spesso rare condizioni neurologiche; richiedono abilità cliniche di base per stabilire una relazione terapeutica empatica e la capacità di sviluppare complesse formulazioni comportamentali; la capacità di estrarre informazioni standardizzate e affidabili sugli aspetti cognitivi, comportamentali e emotivi con una sofisticata padronanza della significatività clinica rispetto a quella statistica nell'interpretazione dei dati psicometrici. E molto altro.

Difatti poi all'interno di quest'area specialistica si possono rintracciare diversi percorsi con ulteriori e peculiari competenze tecniche, ad esempio la neuropsicologia dell'età evolutiva, la neuropsicologia dell'anziano, la riabilitazione neuropsicologica.



Il neuropsicologo è quel professionista che attraverso una serie di test standardizzati, stimolazioni, domande e osservazioni codificate è in grado: - di stabilire gli effetti cognitivi e comportamentali di una patologia o condizione che colpisce il cervello di una persona; - di ipotizzare, in base all'interpretazione quantitativa e qualitativa dei risultati, il disfunzionamento di uno o più sistemi neuroanatomici, fornendo indicazioni agli altri specialisti; - di dare indicazioni riabilitative, educative e assistenziali, provvedendo anche ai controlli longitudinali di efficacia.

Per Carpenter e Baker, la professione di neuropsicologo necessita di un suo titolo per i seguenti motivi:

• Circoscrivere le pratiche incompetenti e dannose e tutelare così la comunità
• Dare identità e coesione a una professione relativamente piccola ed embrionale
• Fornire la garanzia di qualità ai professionisti sanitari con i quali il neuropsicologo collabora, ai datori di lavoro del Sistema Sanitario Nazionale, agli enti, alle organizzazioni del terzo settore e alle associazioni di pazienti, ai parlamentari e a tutti i cittadini
• Incoraggiare l'accesso e la formazione per quella che ora è un'area distinta e specialistica della professione psicologica
• Raggiungere la parità con altri ambiti della professione.
• Incoraggiare un'appropriata raccolta di dati sulla forza lavoro

I neuropsicologi si occupano dei processi fondamentali di valutazione, di trattamento e di gestione per le persone che soffrono di lesioni o condizioni neurologiche acute, croniche e degenerative come epilessia, ictus, trauma cranico, demenze, sclerosi multipla.

Gli autori ricordano che questo gruppo di pazienti sta aumentando rapidamente e non ci sono abbastanza professionisti per soddisfare i loro bisogni.

Ci sono circa 12,5 milioni di pazienti con condizioni neurologiche solo in Inghilterra, con un dispendio di £ 4,4 miliardi nel 2012/13 (un aumento del 200% dal 2003) .

È necessaria una maggiore disponibilità di percorsi formativi in neuropsicologia per aumentare il numero di neuropsicologi qualificati che possano lavorare nei diversi settori.

Il riconoscimento del loro ruolo sarà un incentivo per i giovani laureati che vogliano intraprendere la professione clinica.

La neuroscienza si è sviluppata in modo esponenziale negli ultimi 20 anni, con progressi nelle neuroimmagini strutturali e funzionali, nella ricerca istopatologica e genomica e negli interventi potenzialmente curativi e palliativi.

La neuropsicologia non può più essere vista come una competenza facoltativa della psicologia; altri psicologi spesso non sono nella posizione migliore per valutare o trattare le persone con queste condizioni.

Quali sono le implicazioni di un ruolo non riconosciuto per il neuropsicologo?

Non è sufficiente che la comunità sia tutelata dallo stesso regolamento valido per tutti i professionisti psicologi.

In neuropsicologia clinica, pratiche incompetenti possono avere conseguenze gravi e irreversibili, non previste dal regolamento attuale, che non ammette ricorsi.

Alcuni esempi recenti includono: rimozione errata di parte del lobo temporale destro del cervello in un paziente; grave rischio di violenza a sé e al coniuge derivanti dalla diagnosi tardiva di una malattia neurodegenerativa; deterioramento della condizione clinica in una persona con lesioni cerebrali traumatiche derivanti derivante dalla gestione inappropriata da parte di uno psicologo professionista non specialista; la possibilità che uno psicologo rimosso da altre sezioni del registro delle professioni sanitarie (HCPC) possa continuare l'attività sotto la denominazione "neuropsicologo".

Un altro esempio è quello di non identificare un'afasia acquisita in un bambino sottoposto a intervento neurochirurgico per la rimozione di una malformazione cerebrale, con la conseguente mancata prescrizione dell'intervento riabilitativo necessario e il danno permanente alla comunicazione verbale.

I test neuropsicologici del funzionamento cognitivo - ragionamento verbale e spaziale, velocità di elaborazione delle informazioni, attenzione, linguaggio, memoria e funzioni superiori, le cosiddette funzioni esecutive - sono complessi e richiedono una padronanza delle statistiche parametriche rispetto a quelle non parametriche assieme alle competenze per l'interpretazione e la complessa analisi comportamentale.

Carpenter e Baker sottolineano che è molto difficile per i referenti, i medici legali, i pazienti e le loro famiglie, individuare errori grossolani, incompetenza o pratiche scorrette nell'attività clinica e quindi le diagnosi sbagliate e la gestione inappropriata continueranno a presentarsi.

Senza un riconoscimento del ruolo non si potrà neppure avere alcun dato affidabile su quanti pratichino la neuropsicologia clinica, in quali contesti – pubblico o privato -, a quali condizioni e con quali tutele.

In Italia, esistono dei Gruppi di Lavoro per la Neuropsicologia in alcune sedi regionali dell'Ordine degli Psicologi.

Esistono le lauree magistrali in neuropsicologia ed esistono alcune scuole di specializzazione – universitarie e private (alcune con costi superiori ai 5.000 euro l'anno)– in neuropsicologia o affini.

C'è una notevole richiesta di neuropsicologi negli ospedali, nei centri riabilitativi e nei servizi territoriali.

Tuttavia, il ruolo non è riconosciuto come professione sanitaria e quindi ci sono tanti neuropsicologi che lavorano nel Sistema Sanitario Nazionale, come volontari, borsisti, liberi professionisti e solo qualcuno come dirigente strutturato ma in psicologia clinica o psicoterapia.

La delibera n.385/13 del 07/11/2013 Linee guida per la definizione dello Psicologo Neuropsicologo dell'Ordine degli Psicologi della Lombardia è l'unico atto a livello nazionale che stabilisca i requisiti per “promuoversi con la qualifica di Neuropsicologo in coerenza deontologica e secondo un’identificazione pubblica precisa e definita”.

Secondo quanto riportato nella delibera:

Preso atto 

- che nessuna norma vigente riserva le attività tipiche dello Psicologo Neuropsicologo ad uno psicologo con uno specifico e particolare percorso formativo o d' esperienza post laurea; 

- nessuna norma di legge riserva agli specialisti formati nelle Scuole di Specializzazione Universitaria lo svolgimento di queste attività né si può sostenere che la neuropsicologia debba essere riservata a quanti sono iscritti nell'elenco degli psicoterapeuti. 

- considerato che l’art. 5 del Codice Deontologico recita che “Lo psicologo è tenuto a mantenere un livello adeguato di preparazione professionale e ad aggiornarsi nella propria disciplina specificatamente nel settore in cui opera. Riconosce i limiti della propria competenza ed usa, pertanto, solo strumenti teorico-pratici per i quali ha acquisito adeguata competenza e, ove necessario, formale autorizzazione. Lo psicologo impiega metodologie delle quali è in grado di indicare le fonti ed i riferimenti scientifici, e non suscita, nelle attese del cliente e/o utente, aspettative infondate"; 

DICHIARA 

- le attività di valutazione e riabilitazione neuropsicologica sono prestazioni effettuabili da parte di tutti gli iscritti all’Albo A; 

- possono definirsi “Psicologi Neuropsicologi” tutti coloro i quali ritengono di avere una competenza/esperienza (equivalenti a quanto previsto dal percorso della Scuola di Specializzazione in Neuropsicologia) che consta in:

a) Iscrizione all’Albo A dell’Ordine degli Psicologi della Lombardia;

e

b) Titolo di Specialista in Neuropsicologia (D.M. 332/1999; D.M. 24/07/2006 MIUR)

oppure, in alternativa al punto b), a parere dell'Ordine degli Psicologi della Lombardia

- attività professionale in neuropsicologia, per un totale di ore equipollenti a quanto previsto dall'offerta formativa delle relative Scuole di Specializzazione (ad oggi 5.000 ore), auto-certificata e documentabile, svolta presso aziende ospedaliere, strutture private accreditate o in studi privati. Il 30% massimo di tale attività può essere costituita, in alternativa, da attività formativa in ambito neuropsicologico autocertificata e documentabile.

N.B.: sono escluse le attività di tirocinio pre-laurea e/o propedeutiche all’esame di Stato.

Secondo quanto indicato dall'Ordine degli Psicologi del Veneto:

Vi è crescente richiesta di consulenza specialistica neuropsicologica, sia nel campo sanitario (sia in ambito geriatrico che neurologico [e pediatrico, aggiungo]) che in ambito legale (perizie per i tribunali, certificazioni per l'invalidità civile, per l'inserimento lavorativo protetto e per l'idoneità alla guida, etc...). Tuttavia le attuali Scuole di specializzazione in Neuropsicologia attivate in Italia non sono sufficienti a formare un numero adeguato di professionisti per rispondere a tale domanda.

Esistono tuttavia numerosi professionisti con approfondita formazione sia teorica che clinica in tale settore, ma non esiste un riconoscimento formale a livello istituzionale.

La Società Italiana di NeuroPsicologia – S.I.N.P. - che raccoglie soprattutto i neuropsicologi universitari per “promuovere ed incoraggiare gli studi e le ricerche nel campo della neuropsicologia clinica e sperimentale” ha adottato un sistema di qualificazione dei propri soci che esercitino attività clinica: una “certificazione relativa allo standard di qualità del neuropsicologo clinico” assegnata a ciascun membro richiedente in base al proprio curriculum.

Tale certificazione non avendo una validità per il Sistema Sanitario Nazionale e non essendo un requisito ufficiale per poter esercitare la professione di neuropsicologo clinico, avrà una limitata ricaduta sul riconoscimento della professione ma senz'altro può contribuire ad avviare il processo.

Pertanto, abbiamo dei tentativi sporadici di definire il ruolo del neuropsicologo, sono stati tracciati i percorsi di formazione universitaria e post-laurea, esiste una crescente richiesta di neuropsicologi clinici per la diagnosi e la riabilitazione ma, allo stato attuale, il neuropsicologo, pur integrandosi nelle équipe di medici specialisti, è privo di tutele e diritti e qualsiasi altro professionista è abilitato a svolgere l'attività clinica neuropsicologica con tutti i rischi di errori diagnostici e terapeutici a carico dei pazienti e delle loro famiglie.

La conclusione di Carpenter e Baker è:

It may be a long game, but one we believe is worth the wait.
[La partita potrebbe essere lunga ma vale la pena attendere.]

Sono 10 anni! Diario clinico di una neuropsicologa al pediatrico

Capitolo 1.

Sono arrivata per tempo per sistemare la stanza comunitaria con la grande finestra e tre vecchie scrivanie che fa anche da ambulatorio per tutti. È la base del Servizio di Neurofisiologia del Meyer. Ho preparato i test. Ho avvertito che occuperò la stanza per un'ora, con il tono perentorio e lo sguardo minaccioso che porto ormai come un distintivo.

Sono tesa.

È il primo bambino che devo esaminare nella mia attività di neuropsicologa, nella mia nuova vita professionale e in un'altra città. Avevo solo inviato il mio curriculum. Al colloquio avevo avvertito: ho lavorato con anziani e adulti in diversi stadi di malattie neurologiche degenerative, croniche, acute, in diversi reparti ospedalieri ma il più giovane che mi sia mai capitato di valutare aveva 18 anni.

Non mi sono mai occupata di epilessie.

Metto il camice. È tutto pronto.

Mi stanno aspettando nella piccola sala che condividiamo con gli oculisti e dalla quale si allunga il corridoio che porta alle stanze degli elettroencefalogrammi. Una di queste, scoprirò, è senza finestra, ideale per gli sudi sperimentali sulla percezione visiva.

Accanto ai genitori è seduto un bambino di dieci anni che indicherò con l'iniziale fittizia T. Lo saluto, lui mi guarda con sfida.

T è in cura da un anno, dopo che quei suoi comportamenti bizzarri sono stati identificati come la manifestazione di un'epilessia sintomatica. T ha una displasia nella porzione anteriore del lobo frontale sinistro del suo cervello. Si tratta di una malformazione congenita causata da anomalie che si verificano durante lo sviluppo del cervello. Le crisi epilettiche sono il segnale tipico con cui si mette in mostra. È stata identificata alla risonanza magnetica. Al tracciato dell'elettroencefalogramma risulta che proprio dalla regione frontale sinistra parte l'attività parossistica che poi si estende anche all'emisfero destro e si accompagna ad anomalie registrate anche durante il sonno. Con i farmaci le crisi sono solo un poco meno frequenti e meno gravi ma si presentano tutti i giorni.

Quella di T è un'epilessia sintomatica farmacoresistente.

Il suo livello intellettivo è stato valutato l'anno scorso al servizio territoriale ed è nella norma. La vita a casa e a scuola è condizionata dalla comparsa delle crisi. È in quarta ma riesce a frequentare solo un paio di giorni a settimana.

T è in lista per l'intervento neurochirurgico: l'asportazione della displasia è l'unica terapia che possa alleviare la sua condizione.

Dopo le formalità entriamo in stanza.

Inizio un breve colloquio per avere notizie sul comportamento di T e prendo appunti, come sempre. T è un bambino che si è distinto fin da piccolo per la vivace fantasia, ama disegnare e ha una vera passione per alcune specie di uccelli, che alleva e accudisce. Nel tempo è diventato sempre più agitato, ripete molte volte una stessa azione o un'espressione; fa fatica a leggere e a scrivere, ha sempre avuto difficoltà con i numeri.

Parla poco di sua iniziativa ma risponde alle domande con frasi brevi.

Spiego a T che rimarrà con me a fare degli esercizi, mentre i genitori lo aspetteranno nella saletta d'attesa altro lato della porta.

Ho in programma di sottoporlo a prove di attenzione, percezione visuospaziale, linguaggio, memoria, prassie, flessibilità e pianificazione, per delineare il suo profilo di abilità e difficoltà. In altri termini, per scoprire qual è l'effetto della displasia corticale (e dell'epilessia) sul comportamento.

Chiedo a T di fare un disegno a piacere e dopo lo appenderemo nel riquadro dell'unica parete libera. Inizia senza resistenze. Non è però un unico disegno, è una storia con tanti personaggi che imprime a tratti veloci di penna sul foglio, sul retro, su un altro foglio e ancora.

Gli chiedo di fare una pausa dal disegno e comincio con i primi test.

T mi ascolta, esegue, si distrae, ricominciamo, si concentra.

Sono concentrata anch'io su ogni suo gesto, espressione, sguardo: ogni dettaglio può essere molto informativo.

Prende la penna dal tavolo, poi il mio orologio, lo lascia cadere, lo prende di nuovo.

Per la prima volta posso constatare che già nel bambino, come nell'adulto, una lesione del lobo frontale causa disturbi complessi nel focalizzare e mantenere l'attenzione, nell'iniziativa e nella fluidità verbale, nella pianificazione di azioni, nel resistere all'interferenza da parte di qualsiasi stimolo o oggetto presente nell'ambiente, nell'inibire azioni o espressioni ripetitive. Una lesione del lobo frontale dell'emisfero sinistro, anche quando non è dominante, come nel caso di T che è mancino e ha come emisfero dominante il destro, ha ripercussioni sulla cognizione, sul comportamento e sull'autonomia.

Mancano pochi test alla conclusione. T continua a rimanere seduto e a lavorare, ascoltando le mie indicazioni e i miei richiami quando si distrae. Abbiamo stabilito una buona relazione e questo è il prerequisito per continuare l'esame in modo rigoroso e per renderlo attendibile. Continuo ad essere tesa e molto concentrata.

Ora so che con alcuni bambini può bastare una minima distrazione o intrusione per trasformare la collaborazione in gioco disordinato, rendendo necessaria la sospensione dell'esame.

Sto spiegando a T la prossima prova e completo l'esempio ma sembra non capirmi. Faccio un altro esempio, più semplice. Non ho risposta.

Guardo T, che mi guarda ma sembra assente. Non fa alcun cenno. Noto una minima deviazione dello sguardo.

È l'inizio, suppongo, di una crisi epilettica. Sono impreparata ma non ho il tempo di pensarlo.

D'istinto guardo l'orologio, così da misurarne la durata.

Mi accerto che non possa cadere.

Chiamo T per nome, non dà segni di risposta.

Muovo una penna davanti al suo viso, per accertare l'assenza di coscienza. Non la segue con gli occhi.

Non fa alcun movimento, non ci sono scosse.

Aspetto.

Guardo l'orologio: un lungo minuto.

Poi T accenna un sorriso. Ora mi guarda ed è presente. Riprende gradualmente coscienza e sembra stanco.

Chiamo i genitori, l'esame per oggi finisce qui.

Accorrono preoccupati, accarezzano T, lo rassicurano. La madre mi dice che dopo questo tipi di crisi – ne ha anche altre con scosse alle braccia – rimane spossato per alcune ore.

Ci salutiamo ma ci rivedremo la settimana dopo, restando d'accordo di spostare l'appuntamento nel caso T abbia una crisi prima di venire in ambulatorio.

Al secondo incontro non ha crisi e concludiamo l'esame.

T sarà poi operato e non avrà più crisi.

I farmaci antiepilettici saranno gradualmente ridotti.

Per qualche tempo dovrà continuare i controlli elettroencefalografici.

Lo rivedo diverse volte negli anni successivi per documentare le modificazioni del profilo cognitivo e comportamentale dopo la neurochirurgia.

Ha continuato a disegnare ma ora il tratto e i personaggi sono cambiati.
Segue... 

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Dieci anni dopo sono in questa stanza che è l'ambulatorio di neuropsicologia della nuova sede dell'Ospedale. Ora è lontano dalla stazione ma è in collina. Ha spazi ampi e colorati. 

 

A dire il vero l'ambulatorio si allarga per alcuni giorni anche ad altre stanze: ora siamo in tre, con diverse combinazioni di ore contrattuali. 

La Neurologia in 10 anni ha un reparto per i ricoveri al II piano, un ampio spazio per gli ambulatori e i day hospital al piano terra, quattro stanze insonorizzate per gli esami elettrofisiologici, il laboratorio di neurogenetica,... 

 

Poi c'è la Neurochirurgia: il reparto, le sale operatorie, gli ambulatori,... Ci arrivano richieste anche da tutti gli altri reparti.

Eppure, nonostante il mio piglio, c'è chi ancora confonde neuropsicologia con neuropsichiatria.

Di certo, poco fanno gli psicologi rappresentanti professionali e accademici là fuori per sostenerci.

Al Meyer c'è da più di 10 anni anche il Servizio di Psicologia, del quale hanno fatto sempre parte circa una decina di colleghi psicoterapeuti, ma ora sono un paio quelle che conosco dagli inizi. Anche il servizio ha una stanza e più al I piano e per ora un'unica posizione strutturata: un riconoscimento istituzionale necessario per organizzare, pianificare, competere per progetti di ricerca e fondi, promuovere iniziative di sensibilizzazione.

Per ora noi quaggiù continuiamo a resistere.

Dalle pareti sporgono i disegni, la mia collezione ne ha di tutti i colori!

Sono 10 anni! dico ma siamo solo in tre o quattro dall'inizio. Gli altri (tecnici, biologi, neurologi, neuropsichiatri), come me in posizioni precarie, sono cambiati più volte.

Ci scambiamo solo un rapido sguardo, carico di memorie.

...